Nome:
Email:
Idade:	anos
Cidade:
Estado:
Data da paralisia:	(dd/mm/aaaa)
Lado da paralisia:	direito esquerdo
Diagnóstico dado:
Medicação tomada:
Data do início da medicação:	(dd/mm/aaaa)
Tratamentos feitos:
Tempo que demorou para resolver a paralisia:
Foto (se desejado):
Depoimento: